◎地域密着型サービス事業所・居宅介護支援事業所等申請書◎

• 指定申請時添付書類一覧[XLSX：14.9KB]
• 変更申請時添付書類一覧[XLSX：24.1KB]

◇各種様式（表紙）

• 指定申請書[XLSX：27.6KB]
• 変更届出書[XLSX：21.3KB]
• 廃止・休止届出書[XLSX：21.4KB]
• 指定辞退届出書[XLSX：19.7KB]
• 指定更新申請書[XLSX：27.5KB]
• 再開届出書[XLSX：18.4KB]

◇指定申請書及び更新申請書添付書類一覧

　　A：指定及び更新申請に必ず添付して下さい。
　　B：過去に提出された内容に変更がなければ省略して構いません。

•   1．申請者の登記事項証明書又は条例等　（B）
•   2．従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表[XLSX：306KB] （A：地域密着通所介護用）
    　  従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表[XLSX：102KB] （A：居宅介護支援事業所）
    　  従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表[XLSX：135KB] （A：その他汎用）
•   3．管理者の経歴書[XLSX：16.8KB] （A）
•   4．事業所図面・設備等　（B）
          事業所平面図[XLSX：12.1KB]
  　    設備等一覧表[XLSX：13.1KB]
•   5．運営規定（料金表含む）　（B）
•   6．利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[XLSX：11.5KB] （B）
•   7．宣誓書・誓約書　（A）
          誓約書[XLSX：25KB]
   　   暴力団関係者ではない旨の宣誓書[DOC：48KB]　　
•   8．運営推進会議構成員一覧表[DOC：33KB] 　（A）
  　         ※居宅介護支援事業所は提出不要
•   9．介護給付費算定に係る体制等に関する届出書　（A：共通）[XLS：45KB]
• 10．介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（A：地域密着型サービス）[XLSX：102KB]
          介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（A：地域密着型サービス）[XLSX：107KB] （令和６年６月からの新加算対応版）
  　　 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（A：居宅介護支援事業所）[XLSX：39.9KB]
  　　　　    ※一覧表に添付する書類については備考[XLSX：278KB] を確認してください。　　　　
• 11．関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容
          （A:居宅介護支援事業所のみ提出）
• 12．介護支援専門員一覧[XLSX：10.9KB] （A：居宅介護支援事業所のみ提出）

◇事業所の指定に係る記載事項（付表）様式

• 付表1　　　　夜間対応型訪問介護[XLSX：24.4KB]
• 付表2－1　 　認知症対応型通所介護（介護予防）単独型・併設型[XLSX：84.8KB]
• 付表2－2　　 認知症対応型通所介護（介護予防）共用型[XLSX：52.4KB]
• 付表3　　　　小規模多機能型居宅介護（介護予防）[XLSX：33.9KB]
• 付表4　　　　認知症対応型共同生活介護（介護予防）[XLSX：24.4KB]
• 付表5　　　　地域密着型特定施設入居者生活介護[XLSX：22.8KB]
• 付表6　　　　地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護[XLSX：47.5KB]
• 付表7　　　   定期巡回・随時対応型訪問介護看護[XLSX：20.4KB]
• 付表8　　　   看護小規模多機能型居宅介護[XLSX：33.5KB]
• 付表9　　  　 地域密着型通所介護[XLSX：41.5KB]
• 付表10　　     居宅介護支援事業所[XLSX：14.9KB]
• 付表11　　 　指定介護支援予防事業所[XLSX：15KB]