～要介護（支援）と認定された方で福祉用具購入希望がある場合～

流れ[PDF：44.5KB]

1.  事前申込書（被保険者　→　町）
   介護保険居宅介護（支援）福祉用具購入費事前申込書に必要事項を記入の上、見積書、購入希望の福祉用具の
   パンフレット（コピー可）、福祉用具が必要である理由の分かるものを添付し、町福祉保健課介護保険担当に提出します。
   （必ず製造事業者名、販売事業者名がわかるようにしてください。）
2.  確認連絡（町　→　事前申込書提出者）
   提出された申込書の内容および認定調査票の内容から、被保険者が事前申込書にある福祉用具の必要性を町で確認。
   その後、申込者または介護支援専門員等(手続きを代行しているもの)に連絡します。
   ※確認連絡が被保険者以外の場合は提出時に申し出てください。
3.  購入（被保険者）事前申込書に記載した福祉用具を購入します。
4.  申請（被保険者　→　町）
   購入後、介護保険居宅介護（支援）福祉用具購入費支給申請書に領収書を添付し、町福祉保健課介護保険担当に提出します。
   この時、購入した福祉用具の種類・金額等、事前申込書の内容と異なる場合は、改めてパンフレット（コピー可）及び購入品目を
   変更した理由が分かるものを添付してください。
   ※申請者と領収書の宛名は必ず被保険者にしてください。
   ※被保険者名と振込先口座が異なる場合は申請書下部の受領を委任する箇所へ被保険者氏名と押印をお願いします。
   ※口座情報に間違いがないか必ず提出代行者が確認しサインをお願いいたします。
5.  購入費の支給（町　→　被保険者）
   町に提出された申請書を確認後、購入金額（保険給付分）の9割（8割もしくは7割）の額が指定口座に振り込まれます。
   申請から実際の支払まで、審査などがあるため4ヶ月程度かかります。

申請時 必要書類

福祉用具購入費事前申込 必要書類

• 福祉用具購入費事前申込書
  事前申込書[PDF：27.9KB] 　事前申込書[XLS：45.5KB]
• 見積書
• パンフレット（写し可）
• 福祉用具が必要である理由の分かるもの
  福祉用具購入理由書[PDF：31.5KB] 　福祉用具購入理由書[XLSX：18.5KB]
• 申請書への記載、理由書（参考様式）、居宅サービス計画書第2表のいずれか

福祉用具購入費支給申請 必要書類

• 福祉用具購入費支給申請書
  支給申請書[PDF：42KB] 　支給申請書[XLS：63.5KB]
• 福祉用具購入費の領収書

事前申込と内容が異なる場合は、以下の書類も添付して下さい。

• 実際に購入したパンフレット（写し可）
• 購入品目を変更した理由が分かるもの

福祉用具は購入後2年が経過すると、請求権が消滅します。