地域密着型サービス事業所・居宅介護支援事業所等申請書

• 指定申請時添付書類一覧[XLSX：233KB]
• 変更申請時添付書類一覧[XLSX：24.1KB] 

各種様式（表紙）

• 指定申請書[XLSX：27.6KB]
• 変更届出書[XLSX：21.3KB]
• 廃止・休止届出書[XLSX：21.4KB]
• 指定辞退届出書[XLSX：19.7KB]
• 指定更新申請書[XLSX：27.5KB]
• 再開届出書[XLSX：18.4KB]

指定申請書及び更新申請書添付書類一覧

A：指定及び更新申請に必ず添付してください。
B：過去に提出された内容に変更がなければ省略して構いません。

1. 申請者の登記事項証明書又は条例等　（B）
2. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表[XLSX：306KB] （A：地域密着通所介護用）
   従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表[XLSX：102KB] （A：居宅介護支援事業所）
   従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表[XLSX：135KB] （A：その他汎用）
3. 管理者の経歴書[XLSX：16.8KB] （B）
4. 事業所図面・設備等　（B）
   事業所平面図[XLSX：12.1KB]
   設備等一覧表[XLSX：13.1KB]
5. 運営規定（料金表含む）　（B）
6. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[XLSX：11.5KB] （B）
7.  宣誓書・誓約書　（A）
   誓約書[XLSX：22.6KB]
   暴力団関係者ではない旨の宣誓書[DOC：48KB]　　
8. 運営推進会議構成員一覧表[DOC：33KB]（B）
   ※居宅介護支援事業所は提出不要
9. 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書　（A：共通）[XLS：45KB]
10. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（A：地域密着型サービス）[XLS：1.27MB]
    介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（A：居宅介護支援事業所）[XLS：566KB]
    介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（A：介護予防支援事業所）[XLS：312KB]
    ※一覧表に添付する書類については備考欄を確認してください。　　　　
11. 関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容
            （A:居宅介護支援事業所のみ提出）
12. 介護支援専門員一覧[XLSX：10.9KB] （B：居宅介護支援事業所のみ提出）

事業所の指定に係る記載事項（付表）様式

• 付表1　　  夜間対応型訪問介護[XLSX：24.4KB]
• 付表2－1　認知症対応型通所介護（介護予防）単独型・併設型[XLSX：84.8KB]
• 付表2－2　認知症対応型通所介護（介護予防）共用型[XLSX：52.4KB]
• 付表3　　  小規模多機能型居宅介護（介護予防）[XLSX：33.9KB]
• 付表4  　　認知症対応型共同生活介護（介護予防）[XLSX：24.4KB]
• 付表5　　  地域密着型特定施設入居者生活介護[XLSX：22.8KB]
• 付表6  　　地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護[XLSX：47.5KB]
• 付表7　　  定期巡回・随時対応型訪問介護看護[XLSX：20.4KB]
• 付表8  　　看護小規模多機能型居宅介護[XLSX：33.5KB]
• 付表9  　　地域密着型通所介護[XLSX：41.5KB]
• 付表10 　   居宅介護支援事業所[XLSX：14.9KB]
• 付表11 　   指定介護支援予防事業所[XLSX：15KB]