様式第4-2号
　　　　　　　　　　　　　　
　配置予定技術者調書
入　札番　号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

委託（物品）名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	　　　

商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（　フリガナ　）
技術者氏名		生　年
月　日	　年　　月　　日	
国家資格証明書等名称
（国家資格証明書等番号）	
（　　　　　　　　　　）	取得	年　月　日	
監理技術者資格者証
交付番号		　交付	　年　月　日	
実務経験年数	　　　　　　　　　　　　　　	

主任技術者（監理技術者）としての同種・類似業務実績
No.	発注機関名	請負金額
（税込・円）	業務概要	受注形態
(単体・共同体)	
	業務名	工　期		単体
共同企業体	
1				単体

共同体
出資比率(  %)	
					
2				単体

共同体
出資比率(  %)	
					
3				単体

共同体
出資比率(  %)	
					
注1　業務概要の最初に、主任技術者であったか監理技術者であったか、どちらも兼ねていたのかを記載すること。
注2　配置予定技術者の健康保険被保険者証、資格者証等の写し及び履歴書を添付すること。
注3　所属会社は問わないものとする。