様式第3-1号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　施　工　実　績　調　書

　入　札番　号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

工事（委託）名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	　　　　

商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

No.	発注機関名	請負金額
（税込・円）	工事概要	受注形態
（単体・共同体)	
	工事名	工　期		CORINS
 登録番号	
1				単体・共同体
出資比率(  %)	
					
2				単体・共同体
出資比率(  %)	
					
3				単体・共同体
出資比率(  %)	
					
4				単体・共同体
出資比率(  %)	
					
注1　施工実績は、入札公告等で示しているものを記載すること。
注2　実績を証明するCORINS登録の各竣工時工事カルテ又は請負契約書の写し若しくは発注者の証明書等を添付すること。富士川町における実績の添付書類は不要。ただし、合併以前における旧町村及び富士川町以外の実績は、添付書類を必ず提出すること。
注3　工事概要は、入札公告等で示した条件等に該当することが確認できるように記載すること。
注4　建設工事共同企業体での施工実績は、出資比率20％以上の場合にかぎり施工実績として認めるので、協定書の写しも添付すること。

様式第3-2号
業　務　実　績　調　書

入　札　番　号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

委託（物品）名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	　　　　

商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

No.	発注機関名	請負金額
（税込・円）	業務概要	
受注形態	
	業務名	工期		単体
共同企業体	
1				単体

共同企業体
（出資比率　　　％）	
					
2				単体

共同企業体
（出資比率　　　％）	
					
3				単体

共同企業体
（出資比率　　　％）	
					
4				単体

共同企業体
（出資比率　　　％）	
					
注1　業務実績は、入札公告等で示しているものを記載すること。
注2　実績を証明する契約書の写し若しくは発注者の証明書等を添付すること。富士川町における実績の添付書類は不要。ただし、合併以前における旧町村及び富士川町以外の実績は、添付書類を必ず提出すること。
注3　業務概要は、入札公告等で示した条件等に該当することが確認できるように記載すること。
注4　共同企業体での業務実績は、出資比率20％以上の場合にかぎり業務実績として認めるので、協定書の写しも添付すること。