様式第1号(第4条関係)

排水設備工事助成金交付申請書

年　　月　　日

　　富士川町長
住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　富士川町下水道排水設備工事助成金交付要綱第4条の規定により申請します。
設置場所	富士川町	
供用開始告示日	年　　月　　日	検査年月日	年　　月　　日	
工事費	円	助成金申請額	円	
指定工事店
(施工業者)	住所	　	
	氏名	印　　電話	
助成金振込先	金融機関名	本店・(　　　　　)支店　　　	
	口座	フリガナ
名義人	　	種別	1　普通
2　当座	
		番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

発議年月日
年　　月　　日
決議年月日
年　　月　　日	決裁	町長	副町長	課長	担当リーダー	担当	
		　		　	　	　	
　富士川町下水道排水設備工事助成金交付要綱第5条の規定により、上記の申請について、次のとおり助成金の交付をしてよろしいか伺います。	
助成金額	円	助成限度額	円	
決定(却下)理由