様式第1号(第7条関係)
年　　月　　日　
　富士川町長

富士川町移住支援金交付申請書

　山梨県移住支援事業・マッチング支援事業、起業支援金実施要綱及び富士川町移住支援金補助交付要綱第7条の規定に基づき、移住支援金の交付を申請します。

1　申請者
ふりがな
氏名	印　　		
生年月日			
住所			
電話番号			
移住元の住所			
本町に移住した日			

2　世帯構成等
□　単身	　　□　世帯	世帯の場合は同時に移住した家族の人数(1の申請者は含まない)	人		
	上記家族の人数のうち18歳未満の者の人数	人		

3　移住支援金の種類
□　就業	　　□　企業	□　テレワーク		

4　移住後の生活状況(テレワークによる移住者のみ記載)
勤務先所属部署		
勤務先へ行く頻度	週・月・年　　回程度 ／ 行くことはない ／ その他(　　　　　　　　)	

5　添付書類
1　富士川町移住支援金に係る就業証明書(様式第2号)又は県実施要綱に基づく起業支援金の交付決定の交付決定通知書の写し
2　誓約書兼同意書(様式第3号)
3　移住元の住民票の除票の写し(世帯として申請する場合は、世帯全員分)
4　住民票の写し(世帯として申請する場合は、世帯全員分)
5　写真付き身分証明書の写し(写真が無い場合は、公的機関が発行する公的証明書の写し)
6　東京23区で勤務していた企業等の就業証明書等、移住元での在勤地、在勤期間及び雇用保険の被保険者であったことが確認できる書類(東京23区に勤務していた者であって、雇用保険の被保険者に該当する場合)
7　開業届出済証明書等、移住元での在勤地を確認できる書類及び個人事業等の納税証明書等、移住元での在勤期間を確認できる書類(東京23区に通勤していた者であって、法人経営者又は個人事業主に該当する場合)
8　東京23区内の大学等の在学期間の分かる卒業証明書等の書類(東京23区内の大学等へ通学していた者であって、本事業の移住元に係る要件として、通学期間も対象期間とする場合)
9　その他町長が必要と認める書類	

※　東京23区への在勤後、富士川町への移住前に東京23区以外での在勤履歴がある場合は、移住支援金の支給対象となりません。

※　就業の場合、申請者が就業先の法人の代表者又は取締役等の経営を担う者と3親等以内の親族に該当する場合には、移住支援金の対象となりません。