様式第3号(第7条関係)

誓約書兼同意書

　私は、富士川町移住支援金の申請にあたり、次の事項について誓約及び同意します。

1　【誓約事項】
(1)	　富士川町移住支援金補助交付要綱(以下「交付要綱」という。)第7条に規定する申請書を提出した日から5年以上継続して富士川町に居住し、かつ、山梨県移住支援事業･マッチング支援事業、起業支援事業実施要綱(以下「県実施要綱」という。)及び交付要綱の規定に基づき、就業又は起業する意思を有していること。
(2)	　交付要綱第4条各号のいずれにも該当しないこと。
(3)	　交付要綱第11条第第1項各号のいずれかに該当することになった場合には、当該各号に定める金額を町に返還すること。
(4)　3親等以内の親族が、就業先の役員に就いていないこと。
2　【同意事項】
(1)	　富士川町移住支援金補助交付事業の実施にあたり、山梨県及び富士川町が得た個人情報について、当該事業の円滑な実施、国への実施状況の報告等の目的のために同県及び同町が必要な範囲において利用すること。
(2)　県実施要綱及び交付要綱に規定する報告及び立入調査について、山梨県及び富士川町から求められた場合には応じること。
　

年　　月　　日　

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　

住　　所　　　　　　　　　　　　　　
　
　氏　　名　　　　　　　　　　　　㊞