様式第5号(第9条関係)
年　　　　月　　　日

富士川町長　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　㊞

富士川町移住支援金交付請求書

　　　年　　月　　日付けで交付の決定を受けた富士川町移住支援金について、富士川町移住支援金補助交付要綱第9条の規定により、次のとおり交付請求します。

交付請求額	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

金融機関名		

支店名
	　　　　　　　　 本店　　　　　　　　　　　　　支店	

口座種別	
　　　　　　　　　普通　　　　　　当座
	
口座番号	

口座名義人	(フリガナ)