様式第4号(第6条関係)
給水装置 (新設・改造・修繕・撤去) 工事設計施行審査願(台帳)	設計年月日	年　　月　　日	
給水装置種別　　	着工　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	受付　　・　　　・　　	
配水管系統　　1　低区　　2　高区　　3　北部　　4　殿原	竣工　　　　　　　　年　　　　月　　　　日		
工事場所　・　氏名	請求者氏名	コードNo．　　　・　　	
　　　　　　富士川町　　　　　　　　　　　　　番地
　(フリガナ)　
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地
　(フリガナ)　
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
権利承諾欄	土地使用　　住所　　　　　　　　　　　　　　　番地　　氏名　　　　　　　　　印	1　直結方式　　家庭用ポンプ　　有・無	
	家屋使用　　住所　　　　　　　　　　　　　　　番地　　氏名　　　　　　　　　印	2　受水式・地下受水　 　m3 ・ 屋上受水　　 m3	
	支管分岐　　住所　　　　　　　　　　　　　　　番地　　氏名　　　　　　　　　印	3　給湯・冷暖房　　　有・無	
	　	　	
給水装置所有権移転	新　所有者　住所　　　　　　　　　　　　　　　番地　　氏名　　　　　　　　　印	1　建築確認　有無・階数　　F・延べ面積　　 m2
2　道路占使用許可　　　　　年　　　月　　　日
3　道路種別　　国道　 県道　 町道　 私道	
	旧　所有者　住所　　　　　　　　　　　　　　　番地　　氏名　　　　　　　　　印		
給水装置工事概精算書	
公道下分	　	設　　　計	精　　　算	摘要	納 付 金 処 理 欄	
	品名	寸法	単価	数量	金額	数量	金額			
	ＶＰ	　		　	　	　	　	　	　	　	A	金額　　　　　　　　　 　円	　管理者　　　　　　　課長　　　　　　　リーダー　　　　　　　担当	
														
	　	　		　	　	　	　	　	　	　	工事負担金	納入月日　　　　・　　・　		
	　	　		　	　	　	　	　	　	　		摘要　		
	　	　		　	　	　	　	　	　	　		　		
	配管工事費	　		　	　	　	　	　	　	　		　		
	掘さく費	　		　	　	　	　	　	　	　	B	金額　　　　　　　　　 　円		
	舗装切断カッター	　		　	　	　	　	　	　	　	水道加入金	納入月日　　　　・　　・　		
	舗装復旧費	　		　	　	　	　	　	　	　		ﾒｰﾀｰ器口径　　φ　 　　m／m		
	小計イ	　		　	　	　	　	　	　	　		内消費税　		
屋内工事分	ＶＰ	　		　	　	　	　	　	　	　		摘要　		
	ＳＧＰ	　		　	　	　	　	　	　	　		　		
		　		　	　	　	　	　	　	　	C	金額　　　　　　　　 　　円		
		　		　	　	　	　	　	　	　	手数料	設計審査手数料		
		　		　	　	　	　	　	　	　		竣工検査手数料		
		　		　	　	　	　	　	　	　		　		
		　		　	　	　	　	　	　	　		　		
	自在水栓	　		　	　	　	　	　	　	　	D	金額　　　　　　　　　 　円		
	胴長水栓	　		　	　	　	　	　	　	　	支給材料(売却)工事費納付金	サドル分水栓　		
		　		　	　	　	　	　	　	　		止水栓　		
		　		　	　	　	　	　	　	　		同筐　		
		　		　	　	　	　	　	　	　		不凍栓　		
		　		　	　	　	　	　	　	　		フレキシブル管ＦＭ　		
		　		　	　	　	　	　	　	　		フレキシブル管ＦＦ　		
		　		　	　	　	　	　	　	　		ロクロ継手　		
		　		　	　	　	　	　	　	　		　		
		　		　	　	　	　	　	　	　		　		
		　		　	　	　	　	　	　	　		　		
		　		　	　	　	　	　	　	　		施行工事費　		
	掘さく費	　		　	　	　	　	　	　	　		消費税　		
	配管工事費	　		　	　	　	　	　	　	　		摘要　		
	小計ロ	　		　	　	　	　	　	　	　				
	　　　計　　ハ	イ＋ロ		　	　	　	　	　	　	　	E	　A＋B＋C＋D
　合計金額　　　　　　　　 　　円	
	運搬費	　		　	　	　	　	　	　	　			
	諸費	　		　	　	　	　	　	　	　	給水の条件　

	
	現場管理費	　		　	　	　	　	　	　	　		
	設計費	　		　	　	　	　	　	　	　		
	　	　		　	　	　	　	　	　	　		
	小計ニ	　		　	　	　	　	　	　	　		
	　　　計　　ホ	ハ＋ニ		　	　	　	　	　	　	　		
	消費税ヘ	　		　	　	　	　	　	　	　	ト＋E＝　　　　　　　　 　　　　　 　円	
	合計ト	ホ＋ヘ		　	　	　	　	　	　	　		
町負担分	量水器	個　　　　円	水栓

口数	　	指定給水装置工事事業者	事業者名　	竣工検査年月日	
	同筐	個　　　　円					年　　月　　日	
						主任技術者名　　　　　　　　　　　　印		
	計	円						
検査結果	検査項目	設計書と
現場の照合	ﾒｰﾀｰ口径と
水栓数照合	使用材料
配管状態	ﾒｰﾀｰ設置
位置の状態	防寒
防護	の状態	埋設保護
の状態	水圧テスト
の状態	附帯工事総体	左記のとおり検査したので報告します。
年　　月　　日
検査員　　　　　　　　　 　印
立会人　　　　　　　　　　 印	
	種別	検査月日											
	中間	月　日	合・否	合・否	合・否	合・否	合・否	合・否	合・否	合・否		
	竣工	月　日	合・否	合・否	合・否	合・否	合・否	合・否	合・否	合・否		
	再検査月日	月　日	月　日	月　日	月　日	月　日	月　日	月　日	月　日		

町内明細地図　　　　版　　　年版　　　頁　　　番