様式第1号(第7条関係)
富士川町国民健康保険一部負担金減免(徴収猶予)申請書

被保険者証
記号番号		
療養の給付を
受ける被保険者	氏　　名		
	生年月日	　　　　年　　月　　日	
傷病名		
発病又は負傷年月日	年　　月　　日	
診療を受けた病院・診療所等の名称及び所在地	名　称

所在地	
申請区分	減免　・　徴収猶予	徴収猶予を希望する期間	　　　月	
減免又は徴収猶予を受けようとする理由		

　上記のとおり申請します。
　なお、当該申請に係る審査のために、関係保険医療機関等に対して、必要な照会をすることに同意します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者(世帯主)
　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　富士川町
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　印

　富士川町長　宛