様式第2号(第7条関係)
生活状況申告書
年　　月　　日
富士川町長　宛
申告者(世帯主)
住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　印

下記のとおり私の世帯の生活状況について申告します。

１世帯の状況	氏　　　　名	収入の有無	氏　　　　名	収入の有無	
		有　・　無		有　・　無	
		有　・　無		有　・　無	
		有　・　無		有　・　無	
２収入状況	収入の種類	世帯員の収入に該当するものすべてに○印
公的年金収入・給与収入・事業収入・その他(　　　　　　　　　　　　　　)	
	今月分実収入額	前月分実収入額	前々月分実収入額	平均実収入月額	
					
	今月分実収入月額の内訳	収入金額等	営業等		※認定額の計算等	
			農業			
			給与			
			公的年金等			
			その他			
			小計①			
		控除額	材料費			
			仕入額			
			交通費			
			諸税			
			その他			
			小計②			
		差引収入額①－②			
３生活費	食費　　　　　　　　　　円	住宅費　　　　　　　　　円	４負債		
	光熱水費　　　　　　　　円	医療費　　　　　　　　　円			
	教育費　　　　　　　　　円	その他　　　　　　　　　円			
	合計生活費月額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円		計　　　　　　　　円	
５資産	住居　　　　　　　　　　　造　　　　　　㎡　　　(自己所有・　家族所有・　借家)	
	土地　　宅地　　　　　　　㎡　　農地　　　　　　㎡　　その他　　　　　　㎡	
	その他(自動車・有価証券など)	
６その他	その他特記事項