様式第3号(第7条関係)
給 与 証 明 書
年　　月　　日

事業所(雇主)
所　在
名　称(氏名)　　　　　　　　　　　　印
次のとおり証明します。
住  　  所		
氏  　  名		
区　　　　分	今月分	前月分	前々月分	
勤務(就労)日数				
給与額	基本額				
	日給(　　日分)				
	家族手当(　　人)				
	通勤手当				
	時間外手当				
	賞与				
					
	小計①				
控除額	所得税				
	住民税				
	健康保険料				
	厚生年金保険料				
	雇用保険料				
	労働組合費				
					
	小計②				
差引支給額①－②				
摘要欄	１　給与の定例支給日　毎月(　　　日)
２　次回の昇給(賞与)の予定年月日と金額　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
３　現物賞与の品目数量(給与証明書期間各月分)
４　その他	
(記載上の注意)
1　この証明書は国民健康保険一部負担金減免、猶予の申請のため世帯主から富士川町長あてに生活状況の申告がなされる場合に必要なものです。
2　今月(見込み)及び前2か月(前後3か月)の期間における全ての給与及び源泉徴収について、それぞれの内訳を明らかにしてください。
3　摘要欄には、次回の昇給、賞与の見通し及び現物給与、支給額が著しく増加又は減少している月のあるときは、その理由を記入してください。